Quand traiter l’auto-immunité et quand traiter l’IRC dans la néphropathie à IgA?
Jonathan Barratt
➡️ Jonathan Barratt a été invité à présenter une conférence avec le titre mentionné ci-dessus, et a immédiatement posé la question de savoir si c’était une question appropriée à poser lorsqu’on parle d’une maladie à médiation immunitaire.
Lorsque nous traitons un patient atteint de lupus, de vascularite ANCA ou de néphropathie membranaire associée aux anticorps anti-PLA2r, nous n’hésitons pas à traiter l’auto-immunité.
➡️ Lorsque nous examinons l’histoire naturelle d’une maladie auto-immune, il y a deux processus pathologiques.
Tout d’abord, les processus médiés par le système immunitaire qui provoquent une perte de néphrons ; par conséquent, les néphrons restants devront travailler plus fort, et vous obtenez des réponses maladaptatives (second processus pathologique) telles que l’hyperfiltration, l’inflammation tubulaire et l’atrophie qui conduisent à une perte supplémentaire de néphrons.
La raison pour laquelle la néphropathie à IgA est différente des autres maladies auto-immunes que nous traitons est le fait que la néphropathie à IgA ne provoque aucun problème extrarénal, et la plupart des patients ont déjà perdu 50 % de leurs néphrons au moment du diagnostic.
➡️ Cela signifie que c’est une maladie où vous voulez traiter les deux processus pathologiques.
Les recommandations de traitement dans la dernière directive KDIGO en 2021 étaient basées sur le traitement de l’IRC, et non de l’auto-immunité.
✅ Comment traiter l’auto-immunité dans la néphropathie à IgA en 2024
Nous comprenons actuellement mieux la pathogénie de la néphropathie à IgA.
Pour traiter la maladie médiée par le système immunitaire, nous devons arrêter la synthèse d’IgA pathogène et arrêter l’inflammation lorsqu’elle est présente.
✅ Comment arrêter la synthèse d’IgA pathogène :
o Par déplétion des cellules B : en déplétant les plasmocytes CD38 positifs (Felzartamab)
o Par modulation des cellules B : Tarpeyo (budesonide à libération ciblée) avec un essai de phase 3 positif ; ou en ciblant APRIL ou BAFF (ou les deux simultanément) → les essais de phase 3 sont en cours.
✅ Comment arrêter l’inflammation :
o Glucocorticostéroïdes ; non préférés en raison des effets secondaires / impact significatif sur la qualité de vie des patients, et lorsque vous arrêtez de les donner, la maladie revient
o Par inhibition du complément : iptacopan avec un essai de phase 3 positif.
✅ Comment traiter l’IRC (processus maladaptatif générique) en 2024
• Inhibiteurs de SGLT-2 (dapagliflozine et empagliflozine avec essais positifs)
• DEARA (antagoniste dual des récepteurs de l’endothéline et de l’angiotensine) : sparsentan ; l’essai PROTECT était positif
• ERA (antagoniste des récepteurs de l’endothéline) ?
• ARM ?
• ASi ?
• GLP-1 ?
Message clé :
« Traitez l’auto-immunité et l’IRC dans la néphropathie à IgA. Dans les deux domaines, nous avons tellement plus d’options pour traiter nos patients, et encore plus à venir ! »