Article écrit par le Dr VAN REGEMORTER Elliott UCL

 

Membranes MCO et HDx : une alternative efficace et plus « eco-friendly » à l’HDF à considérer en cette période de sècheresse?

La maladie rénale chronique induit un phénotype de vieillissement prématuré et participe à une augmentation de la morbimortalité cardiovasculaire [1]. Un des mécanismes impliqués semble être l’inflammation chronique de bas grade, médiée par une pléiade de causes dont l’accumulation de toxines urémiques [2]. Par ailleurs, les patients en hémodialyse (HD) chronique sont exposés à des stimulations inflammatoires additionnelles (infection ou thrombose d’accès vasculaire, impureté de l’eau, bioincompatibilité des membranes, dysbiose…) qui participent à ce phénomène [3].

L’hémodiafiltration online à haut volume (HDF-OL) s’est progressivement imposée comme supérieure à l’HD classique en terme de mortalité si un volume de convection suffisant pouvait être atteint comme illustré par l’analyse groupée des études CONTRAST, ESHOL, TURKISH, French HDF study et Turkish HDF study [4]. En effet, cette technique a prouvé une optimisation de l’épuration des toxines urémiques de taille moyenne [5], connues comme ayant notamment des effets pro-inflammatoires [6].

Depuis quelques années, une nouvelle classe de membranes dites « medium cut-off » (MCO) est disponible. Elles sont caractérisées par une distribution plus égale des pores de grande taille et une augmentation du nombre de pores, ce qui permet de majorer l’épuration de molécules de taille dite intermédiaire tout en limitant les pertes d’albumine [7]. Cette technique nommée «expanded hemodialysis » (HDx) , qui combine diffusion et convection interne par rétrofiltration grâce à la haute perméabilité hydraulique de la membrane, pourrait offrir une solution alternative à l’HDF-OL tout en permettant une économie d’eau. 

Plusieurs études récentes rapportent une majoration du taux de réduction des moyennes molécules en HDx par rapport à l’HDF-OL, même si ceci n’apparait néanmoins pas clairement corrélé à une diminution des niveaux sériques de ces molécules à long terme. Par ailleurs, il existe actuellement dans la littérature une grande disparité dans les taux de réduction de toxines urémiques observés en HDx et HDF-OL, ce qui souligne que d’autres facteurs classiques sont également impliqués: surface et le type de membrane utilisée, volume de convection atteint en HDF mais également débit sanguin [8].

Par ailleurs, les données quant à l’impact clinique réel de l’HDx par rapport à l’HDF-OL sont rares. L’étude sud-coréenne « CARTOON » a tenté d’y apporter des éléments de réponse [9]. Quatre-vingt patients hémodialysés prévalents ont été randomisés pour recevoir un traitement par HDx ou HDF-OL 3x/semaine. Après un suivi d’un an seulement, l’étude a montré un taux de mortalité d’origine cardio-vasculaire et de toute cause similaire dans les deux groupes. A noter tout de même que les patients dans le groupe HDx semblaient présenter un score de calcification coronarienne majoré par rapport au groupe HDF-OL après un an de suivi.

En conclusion, l’HDx semble être une technique de dialyse prometteuse, d’efficacité probablement similaire à l’HDF-OL même si des études supplémentaires basées sur des critères cliniques solides à long terme sont nécessaires. Cependant, cette technique présente l’avantage de réduire la consommation d’eau en dialyse par rapport à l’HDF-OL, et ce surtout pour la technique de prédilution (50 à 70L par séance de dialyse), ce qui apparait bienvenu face à la pénurie mondiale d’eau.

[1] Kooman JP, Kotanko P, Schols AM, Shiels PG, Stenvinkel P. Chronic kidney disease and premature ageing. Nat Rev Nephrol. 2014;10(12):732-742. doi:10.1038/nrneph.2014.185

[2] Akchurin OM, Kaskel F. Update on inflammation in chronic kidney disease. Blood Purif. 2015;39(1-3):84-92. doi:10.1159/000368940

[3] Carrero JJ, Stenvinkel P. Inflammation in end-stage renal disease–what have we learned in 10 years?. Semin Dial. 2010;23(5):498-509. doi:10.1111/j.1525-139X.2010.00784.x

[4] Peters SA, Bots ML, Canaud B, et al. Haemodiafiltration and mortality in end-stage kidney disease patients: a pooled individual participant data analysis from four randomized controlled trials. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(6):978-984. doi:10.1093/ndt/gfv349

[5] Pedrini LA, De Cristofaro V. On-line mixed hemodiafiltration with a feedback for ultrafiltration control: effect on middle-molecule removal. Kidney Int. 2003;64(4):1505-1513. doi:10.1046/j.1523-1755.2003.00240.x

[6] Vanholder R, Pletinck A, Schepers E, Glorieux G. Biochemical and Clinical Impact of Organic Uremic Retention Solutes: A Comprehensive Update. Toxins (Basel). 2018;10(1):33. Published 2018 Jan 8. doi:10.3390/toxins10010033

[7] Weiner DE, Falzon L, Skoufos L, et al. Efficacy and Safety of Expanded Hemodialysis with the Theranova 400 Dialyzer: A Randomized Controlled Trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2020;15(9):1310-1319. doi:10.2215/CJN.01210120

[8] Maduell F, Broseta JJ. Hemodiafiltration (HDF) versus expanded hemodialysis (HDx) [published online ahead of print, 2022 Mar 16]. Semin Dial. 2022;10.1111/sdi.13071. doi:10.1111/sdi.13071

[9] Lee Y, Jang MJ, Jeon J, et al. Cardiovascular Risk Comparison between Expanded Hemodialysis Using Theranova and Online Hemodiafiltration (CARTOON): A Multicenter Randomized Controlled Trial. Sci Rep. 2021;11(1):10807. Published 2021 May 24. doi:10.1038/s41598-021-90311-6

Evaluation du Diplôme Universitaire des Techniques d’Epuration extra-rénales (DUTER)

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